下面是小编为大家整理的各种风险评估量表及预防措施（精选文档）,供大家参考。
n Braden 压疮风险评估量表 （成人）
项目 评
分 感知 1 1
完全受限 2 2
大部分受限 3 3
轻度受限 4 4
没有改变 机体对压力所引起的不适感的反应能力 对 疼 痛 刺 激 没 有反应（没有呻 吟 、 退 缩 或 紧 握）或者绝大部 分 机 体 对 疼 痛 的 感 觉 受 限 。
只 对 疼 痛 刺 激 有 反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，机 体 没 有 对 疼 痛或 不 适 的 感 觉 缺失。
潮湿 1 1
持久潮湿 2 2
经常潮湿 3 3
偶尔潮湿 4 4
很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、小便等原 因 皮 肤 一直 处于 潮 湿 状态，每当移动患者 或 给 患者 翻身 时 就 可 发现患 者 皮 肤 是 湿 的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每 天 大 概 需 要额 外换 一 次 床单。
皮肤通常是干的，只 需 按 常 规 换 床单即可。
活 动 能 力 1 1
卧床不起 2 2 局限于轮椅 3 3
可偶尔步行 4 4
经常步行 躯体活动的能力 限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白 天 在 帮 助 或无 需帮 助 的 情况 下 偶 尔可 以走一段路。每天大 部 分 时 间 在床 上或 椅 子 上度过。
每 天 至 少 两 次 室外行走，白天醒着的时候至 少 每 2h 行 走 一次。
移 动 能 力 改变 1 1
完全受限 2 2
严重受限 3 3
轻度受限 4 4
不受限 控制躯体位置的能力 没 有 帮 助 的 情况下 不 能 完 成轻 微的 躯 体 或四 肢 的位 置 变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 能 经 常 独 立 地改 变躯 体 或 四肢的位置，但变动幅度不大。
独 立 完 成 经 常 性的 大 幅 度 体 位 改变。
营养 1 1
重度营养摄入不足 2 2
营养摄入不足 3 3
营养摄入适当 4 4
营养摄入良好 平常的食物摄入模式 从 来 不 能 吃 完一餐饭，很少能摄 入所 给 食 物 量 的 1/3，每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品 ），很少摄入液体，没有 摄 入 流 质饮食。或者禁食和/ /
或清流摄 入或 静 脉 输 入大于 5d。
很 少 吃 完 一 餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2，每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄 入 规定 食 物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。
可 摄 入 供 给 量的一半以上。每天 4 份蛋白量（ 肉 或 者 乳制品），偶尔 拒绝肉类，如果供给食 物 通常 会 吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分 的 营 养 所需。
每 餐 能 摄 入 绝 大 部分食物，从来不 拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶 尔进食。不需其他 补充食物。
摩 擦 和 剪 切力 1 1
有此问题 2 2
有潜在问题 3 3
无明显问题
移 动 时 需 中 到大量的帮助，不可 能做 到 完 全抬 空 而不 碰 到床单，在床上或椅 子 上 经 常滑落。需要大力帮助 下 重 新 摆 体位。痉挛、挛缩或躁 动 不 安 通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定 程 度 上 会 碰 到 床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
能 独 立 在 床 上或椅子上移动，并 且 有足 够 的肌 肉 力 量 在移动 时 完 全 抬 空躯体。在床上或椅 子 上总 是 保持良好的位置。
Braden Scale 总分 23 分，15-18 分为低危；13-14 分为中危；10-12 分为高危；≤9 分为极高危；强迫体位患者自动列入高危险患者。
评估时机 （一）首次评估：入院 2 小时内。如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：极高危每 48 小时评估 1 次，高危及中危每周评估 2 次，低危每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。
预防护理措施
（一）警示标识：床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。
（二）皮肤护理：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性。保持皮肤适度湿润，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料，减小剪切力，对于高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝 盖、内外踝、足跟等），使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。
（三）体位安置与变换：
１.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。
２.侧卧位时尽量选择 30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）， 除非病情需要，应避免长时间 90°侧卧位。
３.充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。
４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超 30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过 2 小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于 3 次，每次少于 1 小时。
（四）支撑面：
1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达 5cm。
2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
（五）营养支持：对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
Braden- -Q Q 儿童压疮风险评估量表
项目 评
分 移动能力 1 完全受限 2 严重受限 3 轻度受限 4 不受限 控制躯体位置的能力 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或 四肢的位置变动。
偶尔能轻微移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体 位置变动。
能经常独立改变躯体或四肢，但变动幅度不大。
独立完成经常性的大 幅度体位改变。
活动能力 1 卧床不起 2 局限于轮椅 3 偶尔步行 4 经常步行 躯体活动的能力 限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上 或椅子上度过。
每天至少 2 次室外行走，白天醒着的 时候至少 2h 行走 一 次。
感知 1 完全受限 2 严重受限 3 轻度受限 4 没有改变 机体对压力引起的不适感的 反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应， 能通过呻 吟、烦躁的方式表 达机体不适。或者 机体一半以上的 部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有时间都 能用语言表达不适 感。或者机体的一 到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿 1 持久潮湿 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿 4 无明显问题 皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态床单每天至少每 8h 小时更换一次。
皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要 12h 小时换一次床单。
皮肤通常是干的，只需正常换尿布即可，床单只需要每 24h 更换一次。
摩擦和剪 切力 1 有重要问题 2 有此类问题 3 有潜在问题 4 无明显问题
痉挛、挛缩、痒或躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不 碰到床单，在床上或椅子上经常滑 落。需要大力帮助下重新摆体位。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或 其他设施。在床上或 椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
能独立在床上或椅子上移动并且有足够的 肌肉力量在移动时完 全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置 营养 1 重度营养摄入不足 2 营养摄入不足 3 营养摄入适当 4 营养摄入良 好平时的食物摄入模式 禁食和/或清液摄入或蛋白﹤25mg/L 或静脉输液大于 5d。
流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质 或蛋白﹤30mg/L 管饲或 TPN 能获得足量的成长所需营养物质。
日常饮食可获得成长 所需营养物质，不需补充其他食物。
组织灌注与氧合1 极度缺乏 2 缺乏 3 充足 4 非常好
低血压（ MAP ﹤ 50mmHg；新生儿 MAP ﹤ 40mmH ｇ）；氧饱和度﹤95％；血红蛋 白水平﹤ 100 ｍ ｇ／L；正常患儿无法耐受体 位变换。
血压正常；氧饱和度﹤ 95 ％ 或血红 蛋白水平﹤100ｍ ｇ／ L 或毛细血 管 回 流 时 间 ﹥ 2 ｓ；血清 PH ﹤ 7.40。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤ 100 ｍｇ ／L；或毛细血管回 流时间﹥2ｓ；血清 PH 值正常。
血压正常；氧饱和度﹥95％；血 红蛋白 水平正 常；毛细血管回 流时间﹤2ｓ。
Braden Q 评估结果：16-23 分低危；13-15 分为高危；10-12 为高危；≤9 分为极高危；强迫体位患者自动列入高危险患者。
评估时机 （一）首次评估：入院 2 小时内。如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：极高危每 48 小时评估 1 次，高危及中危每周评估 2 次，低危每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。
预防护理措施
（一）警示标识：床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。
（二）皮肤护理：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性。保持皮肤适度湿润，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料，减小剪切力，对于高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝 盖、内外踝、足跟等），使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。
（三）体位安置与变换：
１.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。
２.侧卧位时尽量选择 30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间 90°侧卧位。
３.充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。
４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超 30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过 2 小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于 3 次，每次少于 1 小时。
（四）支撑面：
1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达 5cm。
2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
（五）营养支持：对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
Morse
跌倒风险评估量表（ 2008
版）
（青少年、成人）
变量 评 分 标 准 分值 近 3 个月有无跌倒 无 0 有 25
多于一个疾病诊断 无 0 有 15
使用行走辅助用具 不需要、卧床休息、护士辅助 0 拐杖、助行器、手杖 15 依扶家俱行走 30 静脉输液 否 0 是 20
步态 正常、卧床不能移动 0 虚弱无力 10 功能障碍 20
认知状态 量力而行 0 高估自己能力、忘记自己受限制 15 风险级别
风 险 级 别 量 表 得 分 干 预 措 施 无风险 0-24 基础护理 低风险 25-44 跌倒标准预防性干预 高风险 45 或以上 跌倒高风险预防性干预 中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差，自动列入高风险患者。
1.
近
3 个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近 3 个月出现过跌倒事件，评 25 分。如果没有，评 0 分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。
2. 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评 15 分，只有一项评 0 分。
3. 使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅， 或完全卧床不起，评 0 分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评 15 分。患者在行走时是依扶在家俱上，评 30 分。
4. 静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置 针、PICC、CVC、输液港等）评 20 分，如无评 0 分。
5. 步态：正常、卧床不能移动评 0 分。虚弱无力，患者年龄≥65 岁， 乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评 10 分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评 20 分。
6. 精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障 碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评 15 分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评 0 分。
7. 评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。
然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施）。
低风险跌倒标准预防性干预措施
1 保持...
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