2016年新型农村合作医疗实施方案为做好2016年新型农村合作医疗工作，加快农村卫生事业发展，提高农民健康水平，根据《石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》要求，结合我市实际，制定本实施下面是小编为大家整理的【卫生方案】晋州市新型农村合作医疗实施方案（全文）,供大家参考。
2016年新型农村合作
医疗实施方案
为做好2016年新型农村合作医疗工作，加快农村卫生事业发展，提高农民健康水平，根据《石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以建立符合农民意愿，适应社会主义市场经济要求的新型农村合作医疗制度，进一步提高农民群众的健康风险意识和互助共济意识，方便百姓就医用药，减轻农民医药费用负担，促进农村经济发展和社会稳定。
二、目的和目标
（一）目的
建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，增强全市农民抗御重大疾病风险的能力，缓解农民因病致贫、因病返贫问题。
（二）目标
全市乡村覆盖率达到100%，农村居民参合率达到98%以上。同时，建立和完善农村医疗救助制度，对五保户、低保户个人应缴纳的新型农村合作医疗资金予以全额资助。提高农民健康水平，加快全面建成小康社会目标的实现。
三、指导原则
（一）筹资原则。实行个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。
（二）基金分配补偿原则。本着既提高抗风险能力、又兼顾农民受益的原则，实行住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合，兼顾特殊疾病大额门诊补偿和正常产住院分娩费用补助的办法，并以住院补偿为主，收支平衡。
（三）基金管理和监督原则。坚持公平、公正、公开、便民的原则，由市统筹统管，专款专用，建立专账，专户储存，专门机构，专人管理，定期公布账目，实行双线三级公示制度，资金管用分开，封闭运行。
四、参加对象及其权利义务
（一）参加对象
具有本市农业户口的农民（不含已享受城镇职工基本医疗保险的农民）以家庭（户）为单位自愿参加。
（二）权利
在各级定点医疗机构就医用药，按照实施方案规定的补偿范围和比例，享受医疗费用补偿；对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督、提出质询。
（三）义务
按缴费标准及时足额缴纳新型农村合作医疗个人参合资金，自觉遵守管理办法和各项制度。
五、资金筹集渠道及标准
采取农民个人自愿缴费与政府资助相结合的方式，筹集建立新型农村合作医疗基金。农民每人每年缴费150元，中央和地方财政补助每人每年410元。
六、基金分配
（一）风险基金
风险基金从2015年筹集的基金中提取补充，规模达到当年统筹基金总额的10%。
（二）门诊基金
1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销。按每参合农民55元计入。
2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民15元计入。
3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，按每参合农村居民每年30元计入。
（三）大病保险基金
按每人每年40元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。
（四）意外伤害保险基金
用于参合农民因意外伤害住院医药费用补偿，由商业保险公司承办。
（五）住院统筹基金
住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。
七、补偿范围及程序
（一）补偿范围
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（二）补偿报销程序
门诊补偿程序：参合农民凭《河北省新型农村合作医疗证》，可在本乡镇、村定点医疗机构门诊就诊，随诊随补偿。
特殊病种大额门诊费用补偿程序：参合农民在乡级及以上定点医疗机构就诊，并在参合年度患特殊疾病发生的门诊医药费用，凭特殊病种鉴定委员会出具的证明、门诊病历及合法有效票据（机打收费收据）、合作医疗证、身份证或户口本，到户口所在乡镇合管站进行审核，即可领取补偿费用。
本市内住院补偿程序：市内住院补偿实行出院即报。先由个人预付医疗费用，出院时持合作医疗证、身份证或户口本结账，定点医疗机构按规定比例垫付给农民应补偿金额。
市外住院补偿报销程序：因病需到市外医疗机构就医的，按相关规定先到市合管中心办理转诊备案。经批准后到上级医疗机构就医，个人支付住院费用，出院后于20个工作日内，持合作医疗证、病人身份证或户口本、收费收据、机打住院费用清单、诊断证明、出院小结，到市合管中心按规定审核报销。
（三）就诊及转诊规定
1.持证就诊，定点就医。全市统一制发《河北省新型农村合作医疗证（健康卡）》，一户一证（一人一卡）。参合农民持《河北省新型农村合作医疗证（健康卡）》，在定点医疗机构就诊，可享受医药费用补偿。
2.转诊规定。如需转市外医疗机构就诊治疗的，由市级定点医疗机构主治医师出具转诊申请表（加盖转诊专用章），经市合管中心审核备案后可转市外医疗机构，转诊申请表签字后一次使用有效。急危重症病人的转诊可以先就诊抢救，于5个工作日内持有关证明补办转诊手续，补偿费用时须开具所住医院急诊证明。因事外出打工期间患病，可就近住院治疗，但需在入院5日内向市合管中心报告。
3.合作医疗费用补偿时限。2016年１月１日至12月31日发生的医药费用。
八、补偿标准
（一）门诊补偿
1.普通门诊费用补偿
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。
（2）补偿标准。①小额门诊每人按40元提取，用于参合农民在本乡镇的村级定点医疗机构门诊使用，补偿比例按照实际可补偿门诊费用的100％给予补偿，个人年封顶线为40元，家庭成员可以共用。②大额门诊补偿按每人15元提取，用于参合农民在本乡级定点医疗机构门诊就诊使用，补偿比例50%，单人日补偿封顶线为25元，单人年封顶线200元。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构出具补偿凭证（收费收据）后，由患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报市合管中心复审，通过复审后，市合管中心按审核金额进行拨付。门诊普通疾病的报销实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
（4）具体管理办法按照《晋州市新型农村合作医疗付费制度改革实施方案》和有关文件执行。
2.特殊病种大额门诊补偿
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭；高血压Ⅲ期高危及高危以上；脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）；慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）；肝硬化（肝功能失代偿期）；糖尿病（合并严重并发症）；恶性肿瘤放化疗；白血病；再生障碍性贫血；类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）；器官移植使用抗排斥免疫调节剂；精神病（生活不能自理）；系统性红斑狼疮；活动性肺结核；肺间质纤维化；白塞病；终末期肾病；癫痫病；风心病；肺心病。共20种疾病。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。
特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它封顶线为2000元，
特殊病种需由个人填写书面申请，经特殊病种鉴定委员会鉴定，由市合管中心登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。
3.中医优势病种补偿
（1）补偿病种
各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、糖尿病（合并严重并发症）、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎。
（2）补偿类型和补偿范围
仅限于门诊补偿。规定的病种在门诊运用中药饮片和中医适宜技术治疗所产生的费用，纳入新农合补偿范围。药费按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014 版）》中“中药饮片”部分执行，分别按相应级别纳入补偿范围，中药颗粒、丸、散、膏、丹及其它剂型不在报销范围；中医适宜技术为治疗性项目，包括针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏蒸、敷贴、电针、TDP 治疗，以保健为目的上述治疗新农合不予补偿。
（3）补偿比例
与新农合特殊病种大额门诊补偿相重叠的病种，用规定的中医药方式进行治疗，费用单独核算，不设起付线，按照就诊定点医院设定住院比例进行报销，封顶线1000 元。其他治疗方式产生费用仍按照原特殊病种大额门诊补偿政策执行，封顶线2000元。其它病种用规定的中医药方式进行治疗，不设起付线，补偿比例按照就诊定点医院设定住院比例进行报销，封顶线1000 元。
（4）病种鉴定
鉴定程序按特殊病种大额门诊鉴定程序执行。
（5）定点医院
晋州市人民医院、晋州市中医院、各乡镇卫生院为部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗补偿的定点医疗机构，其他根据情况加入。
(6)补偿流程
病人持合作医疗证、慢性病门诊病历本、身份证，到符合条件的定点医院诊疗，先按自费病人诊疗程序执行，诊疗结束后，持门诊票据、慢性病门诊病例本、合作医疗证，到出院即报窗口进行报销。定点医院与新农合管理中心进行对账、结算。
4.一般诊疗费补偿
村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，具体办法按晋州市一般诊疗费支付改革方案进行 。一般诊疗费实行总额预算，按季度拨付。新农合管理中心每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。
（二）住院费用补偿
1.一般住院补偿
定点医疗机构级别 起付线（元） 补偿比（%）
乡级定点 100 95
县级定点 300 85
市级定点 1200 65
省级定点 2300 50
其它非营利 4000 40
（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。
（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（3）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、白血病、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。
（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（5）参合农村居民可以自主选择晋州市内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到市合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时告知市合管中心，并按照有关要求，在住院期间5个工作日内补办相关手续。未按规定办理转诊备案手续的，补偿比例降低10个百分点。
（6）有以下情形之一的，以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以石家庄市级下发文件为准。
（8）实行单病种付费的，另行制定补偿标准。暂定下列病种补偿标准为：
剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。
白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。
2.正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。
3.重大疾病补偿
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。
（三）封顶线
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。
（四）大病保险补偿
实行市级统筹，补偿方案另行制定。
（五）意外伤害补偿
按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求， 2015年继续由中国人寿保险石家庄市分公司经办意外伤害保险工作，补偿比例与一般住院一致。
（六）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，如当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%时，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
九、管理与监督
（一）管理机构职责
新型农村合作医疗管理中心职责：制定各项制度规范，按规定管理合作医疗基金，审核病历、票据，批办转诊手续，核销医药费用，负责各种信息的统计、分析、上报等日常事务。
乡级经办机构负责对本辖区内村卫生室的管理，对参合农民门诊、住院医药费用进行审核、传递，并作好各种信息的统计、分析、上报和业务工作。
（二）基金管理
1.代理银行的确定。选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的国有商业银行，作为基金代理银行。市财政局、合管中心与代理银行签定合同，保障基金规范运行。
2.基金的支付。市财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，并建立健全合作医疗基金管理的各项规章制度，及时审核支付农村合作医疗基金。银行凭市财政局和市合管中心共同出具的审核凭证，直接将资金转到定点医疗机构，资金管用分开，封闭运行。
3.基金使用监督。新型农村合作医疗监督委员会按上级要求制定具体监督内容和管理办法，定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理、帐目公开情况进行监督检查，对合作医疗基金收支管理情况进行审计。实行市、乡、村三级双线公示制度，公开参合农民就医补偿情况。各定点医疗机构及乡村每月公示一次。设立举报电话，接受群众监督。向市人大常委会定期或不定期汇报工作。
（三）定点医疗机构的管理
市卫生和计划生育局对全市范围内的市、乡、村医疗机构，按照《晋州市新型农村合作医疗定点医疗机构准入与退出办法》和相关规定进行审核，确定定点医疗机构。市合管中心要与各定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务，确保基金使用效率和公平。定点医疗机构为参加合作医疗的农民提供医疗服务，按照职责范围，加强对诊疗范围、用药范围、票据开具、办理转诊、信息统计等方面的管理，努力降低药品和医疗价格，控制不合理医药费用支出。
定点医疗机构要遵守合作医疗的有关制度、规定，履行协议，接受市合管中心的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理用药，因病施治。合作医疗用药目录、诊疗项目、收费标准向农民公示，接受农民的监督。
定点医疗机构要接受市新型农村合作医疗监督委员会定期或不定期检查和监督。对违反规定开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费的单位，市新农合管理中心负责追缴不合理费用，由市卫计局视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的依法依纪追究有关人员的责任。
（四）信息管理
完善市、乡两级信息网络和统计报告制度。各乡镇负责参合人员信息录入、汇总、核对，乡级经办机构负责业务指导，确认无误后报市新农合管理中心进行统计、汇总，建立数据库，形成全市统一信息平台。市新农合管理中心对定点医疗机构实行24小时动态管理，实现农民缴费、就诊、医药费用审核、复核、核销、结算全程微机化网络管理。加强信息的收集、整理、统计、分析，注意收集群众意见，将参合农民看病报销补偿情况及时向社会公布。
十、保障措施
（一）提高认识，加强领导
为确保新型农村合作医疗制度的顺利实施，市新型农村合作医疗管理委员会对全市新农合工作进行宏观指导和组织协调。各乡镇一把手负责，要分工明确、责任到人，组织好实施，保证此项工作按时完成。
（二）明确职责，齐抓共管
各有关部门要各司其职、密切配合，共同抓好新型农村合作医疗工作。具体职责如下：
1.市新型农村合作医疗管理委员会负责组织协调有关部门工作，督导、检查、指导各乡镇、有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况。
2.市财政局负责安排落实市财政对参加新型农村合作医疗农民的补助资金，经办机构人员经费、工作经费的预算。研究制定相关制度，加强资金管理和监督。
3.市公安局负责配合乡镇做好参加新型农村合作医疗农民的户口核对工作。
4.市监察局负责合作医疗基金收支和管理情况的监督，对违纪行为进行查处。
5.市人力资源和社会保障局负责农村卫生人才情况调研及政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革有关工作。
6.市卫生和计划生育局为新型农村合作医疗主管部门，负责制定新型农村合作医疗管理办法及实施规划等工作方案，负责乡、村干部及医务人员的培训，审定合作医疗定点医疗机构，对定点医疗机构进行管理和监督。
7.市民政局负责农村医疗救助制度的有关工作，协助新型农村合作医疗制度的建立和完善。
8.市发改局负责新型农村合作医疗纳入国民经济和社会发展规划的有关工作，促进新型农村合作医疗与经济社会的协调发展。
9.市审计局负责农村合作医疗经办机构的合作医疗基金收支和管理情况的审计，加强监督工作。
10、市电视台负责对新型农村合作医疗的宣传、报道，公示各乡镇筹资工作进度，宣传卫生知识，普及农村健康教育，提高农村居民的自我保健能力。
（三）积极宣传，广泛动员
各有关部门要采取多种方法，利用广播电视、橱窗板报、宣传标语等多种形式，大张旗鼓地宣传实行新型农村合作医疗制度的优越性、参合农民的权利和义务、补偿方法和流程，引导广大农民不断增强互助共济意识。
（四）加强督导、严格奖惩
新型农村合作医疗管理委员会将对新型农村合作医疗实行汇报和调度制度，不定期对各乡镇、有关部门的工作情况进行督导检查。对领导重视、措施得力、成效显著的乡镇和部门，予以通报表扬，对工作拖拉、进展缓慢的，给予通报批评。
（五）落实责任，严格考核
将新型农村合作医疗工作纳入市政府目标考核，制定考核方法和标准，加大考核力度，严格落实奖惩，对不能按要求完成工作任务的乡镇，给予通报批评。
十一、本实施方案自二〇一六年一月一日起施行
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