篇一：医疗核心制度自查和整改方案
2021年医疗核心制度督导检查与整改措施
根据我___关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠__通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；
实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制存在问题：
1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：
科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记
本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是
否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度
存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度
存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度
存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度
存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。
系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。
二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求
1、主治医师每日查房1次查房一般在8。00交班完后立即进行。
2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。
4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
5、主任、副主任医师一周查房最少一次。
三、严格规范病历书写制度。我院根据《___省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督
促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。
题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作
3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。
4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。
1二是规范党员发展流程
按照发展党员的八项规定制度要求，我们有不规范的地方，我们的整改措施是：一把不完善的地方补充完善，如会议记录等，二是从现在开始起严格落实发展党员的八项制度。
（1）要改进调查研究，到基层调研要深入了解真实情况，总结经验、研究问题、解决困难、指导工作，向群众学习、向实践学习，多同群众座谈，多同干部谈心，多商量讨论，多解剖典型，多到困难和矛盾集中、群众意见多的地方去，切忌走过场、搞___；要轻车简从、减少陪同、简化接待，不张贴悬挂标语横幅，不安排群众迎送，不铺设迎宾地毯，不摆放花草，不安排宴请。
（2）要精简会议活动，切实改进会风，严格控制以中央名义召开的各类全国性会议和举行的重大活动，不开泛泛部署工作和提要求的会，未经中央批准一律不出席各类剪彩、奠基活动和庆祝会、纪念会、表彰会、博览会、研讨会及各类论坛；提高会议实效，开短会、讲短话，力戒空话、套话。
（3）要精简文件简报，切实改进文风，没有实质内容、可发可不发的文件、简报一律不发。
（4）要规范出访活动，从外交工作大局需要出发合理安排出访活动，严格控制出访随行人员，严格按照规定乘坐交通工具，一般不安排中资机构、华侨华人、留学生代表等到机场迎送。
（5）要改进警卫工作，坚持有利于联系群众的原则，减少交通管制，一般情况下不得封路、不清场闭馆。
（6）要
2改进新闻报道，___局同志出席会议和活动应根据工作需要、新闻价值、社会效果决定是否报道，进一步压缩报道的数量、字数、时长。
（7）要严格文稿发表，除中央统一安排外，个人不公开出版著作、讲话单行本，不发贺信、贺电，不题词、题字。
（8）要厉行勤俭节约，严格遵守廉洁从政有关规定，严格执行住房、车辆配备等有关工作和生活待遇的规定。
三是加强维护核心、“三基建设”等方面的工作，进一步完善和加强巡视整改“回头看”工作
虽然在新城的2个创委会建立了党小组，但这方面的工作还需要进一步推动和细化。我们的整改措施是：
1、在___日常学习中要加强维护核心、见诸行动主题教育方面的学习。
2、推动创委会党小组的工作，包括联系辖区党员、日常___活动开展，结合实际特别是___工作。
3、公路纪检每季度要按照市公司纪检的检查内容要求巡查一次。
另说明2个创委会的工商注销工作是目标之一，目前由于相关县区公司的税案、欠税等遗留问题，暂不适宜合并注销，待有___司清理干净些后，再予合并注销。
四、建立健全基础资料
由于党务机构和党务人员是新机构和新人，不像老县区
3公司已多年健全，所以这方面的工作做的不够完善。我们的整改措施是：
1、向先进的总支学习，了解需健全的基础资料内容。
2、加强日常的痕迹记录，完善工作台帐。
五、加强对基层党支部的管理和指导
公路党总支有2个支部，一个是机关党支部，一个是大凯党支部，近期在机关党支部下又增设了创委会2个党小组。我们的整改措施是：
1、加强对各支部的管理，跟上总支的节奏完成规定的动作，如各种学习和会议。
2、加强对各支部和党小组的指导，如日常工作的开展、党务活动的要求等。
党总支
___年___月___日
亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
2存在问题：
1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解
决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题。大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
4存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度
存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
6十三：临床用血审核制度
存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者
家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度
存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
7我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
篇二：医疗核心制度自查和整改方案
医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全
面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病
例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病
例讨论还有对付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人
的风险评估，仅限于术前讨论或者术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生
素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查
房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情允许书告知、签字不规范、药品及一次性高低
值耗材等自费项目未签知情允许书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院
号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有
“生冷硬”
现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对
医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人
的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能时常性催促整改和落
实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻蔑质量管理知识的学
习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主
动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是
提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制
度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工
作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，赋予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习
计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善
考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查
标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通
知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期
预防用药情况，禁止滥用抗生素情况浮现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部
《医务人员医德规范及实施办法》
以及群教活
动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲
的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓恭敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为
中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学
干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况
进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发
生，同时保证落实知情允许书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施(2)
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科
室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措
施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各
项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，催促核心制度的落实，检查
结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质
量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意
识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与
各科室有关人员签定安全责任书。
加强了法律、法规及规章制度
的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查
结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问
题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士
长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一
次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意
外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护
士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护
理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情允许落到实处。
对围
手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科
室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感
染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作
计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普
遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员
的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低
了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性
使用用品的管理。
各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管
理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存
和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先率先用，有效
期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使
用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病
例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有对付
的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅
限于术前讨论或者术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生
素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间
过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查
房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情允许书漏签字、自费用药未签知情允许书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质
量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻蔑质量管理知识的学
习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主
动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，非但要学习医
学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质
量管理理念，适应社会的需求。
惟独使医务人员树立起正确的质
量管理意识，掌握质量管理方法，才干变被动的质量控制为主动
的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强
质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关
法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进
行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要
认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规
选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关
法律法规、核心制度、人员职责，2022年3月份组织一次全员
医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量
意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这
项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能
流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通
过经济处罚，赋予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考
核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三
基训练，要时常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务
人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫
生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要
将工作做细，不能对付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣
传力度，让每一个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自
觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控
制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部
《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》
通知精
神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防
用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站
设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务
水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。
让医务人员明确：
“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。
要树立全心全意为
人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做
一个医德高尚，受人恭敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师
严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有
好的服务态度。
态度决定一切，惟独端正态度，才干认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。
决
不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推委、粗暴等
不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。
要善于调节自
我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现
给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关心，被尊
重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望
早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种
忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或者满足。
首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度温和、精力充沛，主动向
患者介绍自己是其分管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印
象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家
属满意放心，在诊治过程中才干主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人
员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。
所
以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家
属能主动配合，达到预期的目的。
如果不能和患者及家属时常交
流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解
甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告及整改措施(3)
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部
门与我院签订的《盐津县卫生系统2022年综治维目标管理责任
书》之附件《盐津县2022年医疗业务管理检查评分标准》，同
时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于2022年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工
作，现将我院2022年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
(一)环境卫生问题:
1、室内卫生方面的问题：
(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大艰难，不尽
人意；
(2)留有部份卫生死角长期不清理打扫，如病床床头柜
角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、洗手间面盆擦
洗不彻底等；
(3)住院病房由于部份患者及其家属对爱护环境卫生意识
淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大艰难；
(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
(6)部份上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
(1)一、二楼门面外张贴有电话或者纸制小广告；
(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。
(二)消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手
消毒剂)制度执行不严；
6、呼吸机罗纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记
录。
(三)医疗文书方面存在的问题
1、处方
(1)处方的后记内容存在有缺项；
(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或者
不清晰的现象；
(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或者药品超剂
量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
(1)病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规
范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或者书写
不完整，不规范现象；
(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；
(3)个别自费用药未签知情允许书；。
(4)在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
(1)填写项目不全，特殊是家庭地址存在填写大地址现象；
(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”
栏填写户主姓名；
(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门
诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式(电
话号码)。
(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理
等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质
认真学习
医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各
级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律
法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团
结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业
务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一
位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能
做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要
结合开展“安全医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员
医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医
务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。
临床科室要
强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等
核心制度的落实。
要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契
机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
(三)加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫
生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步
加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量
是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题
除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，赋予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考
核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三
基训练，要时常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行
一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫
生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要
将工作做细，不能对付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣
传力度，让每一个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自
觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控
制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部
《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》
通知精
神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防
用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设
置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用
抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全
医院药事会
要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加
强培训、监督和管理，以保证临床用药
、医用材料及检验试剂
等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反
应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效
期药品。
依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工
作，保障临床用药安全。
(五)满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关心，被尊
重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望
早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种
忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或者满足。
首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度温和、精力充沛，主动向
患者介绍自己是其分管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印
象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家
属满意放心，在诊治过程中才干主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人
员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。
所
以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家
属能主动配合，达到预期的目的。
如果不能和患者及家属时常交
流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解
甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进
我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。
医技科室对
现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；
要操作规范，确保检查结果准确可靠。
对于新购置医疗设备要加强培训，催促
医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水
平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中环绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但
距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《XXXXXX目标管理责任书》之附件《XXXX县2022年医疗业务管理检查评
分标准》
为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开辟创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质
量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
篇三：医疗核心制度自查和整改方案
为了认真贯彻落实我院医疗质量自查自纠检查工作，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我科的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我科室具体情况，根据《宝鸡市康复医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我科存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施。
一.进一步提高医务人员的业务素质
认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每月组织业务学习，组织考核提问，调动了医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。今年共撰写论文3篇，已被国家级、省级刊物审核将予以刊登。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使每个卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我门诊就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
二.完善和开展医疗技术
美沙酮门诊工作是一个特殊的医疗科室，为了全面保证科室工作符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。确保医疗安全和药品安全，严防美沙酮药品的流失，防止美沙酮药品流向社会，对服药人员严格管理，做到监督服药到位，针对抗生素滥用的现状，医疗质量没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。对发热患者严格遵守治疗常规，严防各种传染病的发生。
三.建立健全规章制度，严格执行各项操作规程
实行规范化管理是提高医疗服务质量的关键，我们始终抓住不放。健全制度强化责任，认真落实各项规章制度，美沙酮门诊工作任务重，责任重大，各项工作分工到人，责任明确，大家具有高度的责任心，严防各种医疗事故的发生。
四.积极加强与各部门的联系，确保门诊工作安全有效进行
积极加强与禁毒支队、卫生局、药监局、社区和派出所的联系，及时上报各项报表和工作中存在的问题，与个部门积极沟通，对存在的问题及时解决，保证了门诊工作的正常有序安全的开展。
我们在今后的工作中将把医疗安全放在第一位，做到边工作，边检查，对存在的问题及时整改，确保门诊工作顺利运行，严防医疗事故的发生。
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期
存在。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习
计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进
医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：
一、主要工作措施
(一)积极开展培训，提高医务人员意识;为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
(二)定期医疗安全检查，确保执行到位;医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
(三)加强培训与考核，确保人人过关;医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性
组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
(四)完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
二、自查总体情况
医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够
高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范;科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救
记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行;高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”;输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
三、存在问题及整改落实情况
(一)三级医师查房制度;部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：
1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。
2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
(二)疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。
整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨
论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
(三)医患沟通制度与知情同意
存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
2整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
篇四：医疗核心制度自查和整改方案
医疗质量自查报告和整改措施方案
.
医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求,我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
〔一某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
〔二抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。
〔三住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐,过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3.病历打印出来，复制粘贴后没有及时核对，姓名和住院号不一致等等情况。字迹潦草，被涂改。
〔四个别医务人员的服务意识不强,工作中时有"生冷硬"现象,医疗风险意识差,法律意识淡薄,医患沟通技巧不够,对医疗
.风险估计不足,造成医患沟通不够到位。
〔五专业技术水平有待进一步提高,不能很好的满足病人的需求,急救技能尚需要进一步演练。
〔六科室管理不够,问题发现后不能经常性督促整改和落实,造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
〔一进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的研究,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法
规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
〔二进一步加大科室管理及监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作,注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,一周一通报,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核,同时对专业知识按照年初研究计划逐步研究到位,在科内广泛开展岗位练兵活动,要不断完善
.考核办法,严肃考核纪律,注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训,进一步健全相关制度及病历检查标准,保证病历的规范书写,及时将住院病历归档管理。
4.根据*********书明号123的通知精神，制定本部门的具体实施办法和奖惩制度，重视围手术期预防用药的监控，禁止滥用
〔三进一步加强科内职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求,对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立根在群众,服务在一线,立志做一个医德高尚,受老百姓尊敬的医务工作者,真正树立起"以人为本,以病人为中心"的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
〔四继续加强医患沟通技巧训练,针对病人入院时,医学干预时,病人呼叫时,手术时,特殊检查时,病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练,以增进医患理解,减少医疗纠纷的发生,同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自检报告及整改措施[2]根据医疗机构医疗质量安全整治活动的要求，我院对重点科室进行了全面检查。现将自查结果、整改意见、措施和具体整改责任报告如下：
.一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
〔一我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查
结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
〔二加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了"医疗质量安全"等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。
〔三健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。
〔四护理管理方面
〔1护理管理组织
.
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真研究了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。
〔2护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划,包括三基研究、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
〔3临床护理管理
树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。
〔五、医院感染管理
〔1建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任,〔2医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。
〔3加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
〔4认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了
.医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行"一次性使用无菌医疗用品管理办法",一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放,"三证"齐全。各科室按需领取,做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
〔一某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
〔二抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。
〔三住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
〔一进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量
.意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的研究,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要研究医学理论、医疗技术,还要研究质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增
强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织研究《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,20XX3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的研究,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
〔二加大监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过
.经济处罚,给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基研究的重要性,这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准,以制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗。
.〔三进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。让医务人员明确："医家首在立品",医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念,培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚服务公约的内容》,要真正树立起"以人为本"、"以病人为中心"的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施,保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切,只有端正态度,才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人,病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候,什么场合,不管什么情况下,发生什么事情,都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我,始终保持良好精神状态上岗,把自己阳光的一面充分地展现给患者。
〔四满足患者心理需要,密切医患关系,减少纠纷发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗息,需要安全感并渴望早
.日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告及整改措施〔3为加强我院医疗质量管理,保障医疗安全,结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20XX综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20XX医疗业务管理检查评分标准》,同时以正在开展的"六月安全生产月"活动为契机,于2014年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工
作,现将我院20XX第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
〔一环境卫生问题:.1、室内卫生方面的问题：
〔1由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难,不尽人意；
〔2留有部分卫生死角长时间不清理打扫,如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；
〔3住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄,随意乱扔垃圾现象突出,给保洁工作带来极大困难；
〔4窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
〔5院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
〔6部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
〔1一、二楼门面外张贴有或纸制小广告；
〔2外挂空调机外壳上清扫周期过长。
〔二消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手〔双手无可见污染时用速干手消毒剂制度执行不严；
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
.7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁,每日无监测记录。
[2]消毒中存在的问题
1、处方
〔1处方的后记内容存在有缺项；
〔2个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
〔3药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；
〔4处方修改存在未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
〔1病历书写质量存在一定问题,如：书写不及时、不规范、签字不及时,质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整,不规范现象；
〔2病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐；
〔3个别自费用药未签知情同意书；。
〔4在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
〔1填写项目不全,特别是家庭地址存在填写大地址现象；
〔2有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在"备注".栏填写户主姓名；
〔3门诊日志上登记的传染病患者在上报后,个别未在《门诊日志》上标注"疫情已报",同时有些存在缺少联系方式〔号码。
〔四合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
<一>加强研究,进一步提高医务人员的业务素质认真研究医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法,研究核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责,要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任,努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质,应定期组织业务研究、病例讨论,通过研究讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能,都能做到对技术精益求精、积极进取,不断提高技术水平。同时,要结合开展"平安医院"、"三好一满意"等活动,提高医务人员医德水平和人文修养,将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
<二>建立健全规章制度,加强医院管理
健全制度强化责任,认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要
.强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡
病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机,进一步完善管理制度,加强医院规范化管理。
〔三加大监督检查力度,保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度,切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基研究的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训
和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自
.觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,对门诊医生设置处方权限,保证制度的落实。提高药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
<四>强化药事会职责,确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责,严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》,加强培训、监督和管理,以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全,符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作,并按时上报。规范药房建设,及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作,保障临床用药安全。
〔五满足患者心理需要,密切医患关系,减少医患纠纷的发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,.医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
<六>充分利用现有设备,提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备,要充分利用现有的设备,促进我院医疗水平的进一步提高,以满足临床医疗需求。医技科室
对现有各种设备应及时进行保养维修,保证正常运转；要操作规范,确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训,督促医务人员及时研究和掌握新设备性能和用途,提高临床诊疗水平。综合上所述,我院自建院以来在医疗质量工作中围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"作了一些工作,取得了一定成绩,但距离行业主管部门的要求还有差距,与兄弟医院相比还有不足,展望未来,任重而道远。在今后工作中,我们将严格以《XXXXXX目标管理责任书》之附件《XXXX县20XX医疗业务管理检查评分标准》为蓝本,认真对照自查自纠,持续质量改进,与时俱进,开拓创
.
篇五：医疗核心制度自查和整改方案
成都市温江区人民医院医务科
关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知
要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行
情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：
一、主要工作措施
（一）
积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院
临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到
位不走样。
（二）
定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能
部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各
个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出
整改措施，发现缺陷及时整改。
（三）
加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全
员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安
全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
（四）
完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患
者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代
理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由
患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出
现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可
实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外
科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作
前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题
能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。；要解决有些医师
二、自查总体情况
医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医
疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制
度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医
师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；
科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；
危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢
救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照
医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级
管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术
已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医
院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知
情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意
书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
三、存在问题及整改落实情况
（一）
三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单,对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师
的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规
范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思
想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院
医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。
2.规范临床医师查房行为。科主任查
房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
（二）
疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过
程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。
整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论
后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
（三）
医患沟通制度与知情同意
存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准
确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
2016-04-05医务科
篇六：医疗核心制度自查和整改方案
医疗核心制度自查报告及整改措施（模版）
第一篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（模版）
医疗核心制度
自查报告及整改措施
2015-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人
都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠
5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
十三：临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
第二篇：医疗核心制度整改措施
医疗核心制度整改措施
我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：
一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。
二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求
1、主治医师每日查房1次行。
2、新入院病人值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。
4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
5、主任、副主任医师一周查房最少一次。
三、严格规范病历书写制度。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各查房一般在8：00交班完后立即进
科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。
四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最
短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。
五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品
六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作
第三篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（写写帮推荐）
成都市温江区人民医院医务科
关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠
况汇报如下：
一、主要工作措施
（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写,重手术,轻谈话的问题,要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
二、自查总体情况
医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重
视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
三、存在问题及整改落实情况
（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。
整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是
否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
（三）医患沟通制度与知情同意
存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
医务科
2016-04-053第四篇：医疗核心制度督导检查与整改措施（本站推荐）
冕宁漫水湾友松医院
医疗核心制度督导检查与整改措施
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；
实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严
格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：
1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：
科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：
1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医
疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病
历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。
第五篇：最新医疗核心制度
最新医疗核心制度
首诊负责制度
一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。
二、首诊医师发现涉及他科的病人，应在询问病史、进行体检、写好病历，进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。
三、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。
四、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊断同意后，负责与相关科室联系并妥善安排。如
须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。
三级医师查房制度
科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；
主治医师查房每日一次，应有住院医师参加；
住院医师查房每日上、下午至少一次；
业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次；
行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并对身体做全面检查。
会诊制度
（一）科内会诊
（二）科间会诊：
1、门诊会诊
2、病房会诊
（三）急诊会诊
（四）院内会诊
（五）院外会诊
（六）外出会诊
会诊时应注意的问题：
1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。
2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊
意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
二、出院病例讨论
三、疑难病例讨论
四、术前病例讨论
五、死亡病例讨论
一、临床病例讨论
1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。
2、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。
4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
出院病例讨论主要是对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生部门颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
三、疑难病例讨论
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论
记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、术前病例讨论
1、凡甲、乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、会诊手术等均须进行术前讨论。
2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历的术前讨论记录中。
五、死亡病例讨论
1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。
2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。
3、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。
危重病例抢救制度
1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。
2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。
3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。
4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医
嘱的形式直接执行。
5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、严格执行交接班制度和查对制度，要有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。病室要进行终末消毒。
7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。
8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。
9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。
10、抢救工作期间，药房、检验、或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应确保水、电、气等供应。
查对制度
查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
一、手术病人查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。
2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。
3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。
二、检验科查对制度
1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。
2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。
5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。
三、药房查对制度
1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。
2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。
3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：
⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；
⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
⑶查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
⑷查对患者姓名、年龄、诊断；
⑸向取药者交待用法及注意事项。值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。
2、交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。
3、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。
医疗技术准入管理制度
手术分级管理与审批制度
各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
分级护理制度
分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重
点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：
1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。
2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：
1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。
2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。
3、瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。二级护理：
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。
2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：
1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。
2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。
3、可以下床活动，生活可以自理者。
病历书写基本规范
一、病历书写的一般要求：
1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。
2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示（===），病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。
3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。
4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。
5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。
6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。
7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。
8、各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。
9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。
10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。
2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。
3、初诊必须系统的进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
4、所作辅助检查结果必须载入病历中。
5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。
6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。
7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。
8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。
3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
病案管理制度
1．病历回收制度
2．病案借阅制度3．病历复印制度
医患沟通制度
增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的产生。
1、建立健全语言沟通制度
2、建立健全签字制度
3、建立健全工休座谈会制度
1、患者入院，床位医生按《XX医院医患协议书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。
2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。
3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。
4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。
5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。
6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血等)以及使
用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。
7、所有带有一定危险性的操作前，如各种体内插管、吸痰、造影检查等。
8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。
9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。
10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。
11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、实习医师不得独立进行谈话。建立健全签字制度
医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：
签署《XX医院医患协议书》；
1、各类手术前；
2、进行特殊治疗前；
3、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；
4、输血前；
5、无备份的影像资料被患者取走时；
6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；
7、患者或家属要求自动出院时；
8、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；
9、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；
10、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。
签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。
建立健全工休座谈会制度
1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。
2、如实记录工休座谈会的内容。
3、对病员或家属提出的意见及时处理。
4、工休座谈会由科主任或护士长主持。建立健全出院病员回访制度
各科室不定期选择出院病员进行回访，了解出院后病员的健康恢复情况，指导健康知识，了解患者对医院工作意见、建议。
推荐访问:医疗核心制度自查和整改方案 自查 整改方案 核心
本文来源：https://www.cygypipe.com/zhuantifanwen/zichabaogao/30427.html